хирургические методы

Хирургические методы лечения нарушений сна, как правило, относятся к борьбе с храпом и обструктивным апноэ во сне.

Когда проводится операция при храпе или апноэ?

Многие пациенты приходят к хирургическому лечению после неинвазивных способов лечения храпа или апноэ, которые не дали желаемых результатов или были сложности для продолжения терапии. В ряде случаев хирургия дополняет комплексный подход в борьбе с храпом и апноэ во сне.

Хирургические методы лечения храпа и апноэ относятся к «быстрым» способам избавления от этих проблем. В то же время, это способы лечения с самыми частыми и серьезными осложнениями, о которых мы упоминали в статье «Лечение храпа». В связи с этим при неэффективности консервативного лечения храпа врачом и пациентом обсуждаются все риски, польза и альтернативы хирургии.

Мы уделим особое внимание подготовке к хирургическому лечению и послеоперационному периоду при операциях по поводу храпа и апноэ, а также основным методам лечения.

Подготовка к хирургическому лечению

Храп может быть как раздражающим звуком во время сна, так и симптомом обструктивного апноэ во сне, фактором риска заболеваний сердца и инсульта. И в том, и другом случае могут применяться как консервативные, так и хирургические методы лечения. При неосложненном (так называемом, первичном) храпе выбор ограничивается только желанием пациента. В случае сочетания храпа с обструктивным апноэ во сне тактика иная и требует особого подхода как до, так и после оперативного вмешательства. Подробнее об обследованиях перед операцией - в статье "Подготовка в хирургическому лечению храпа и апноэ".

Алгоритм подготовки и обследования перед хирургическим лечением храпа и апноэ:

  1. Осмотр общий и ЛОР-органов
  2. Стандартный набор анализов (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели)
  3. Оценка факторов риска синдрома обструктивного апноэ
  4. Оценка сонливости по шкале Epworth
  5. Непрямое исследование зеркалом
  6. Гибкая чрезносовая эндоскопия
  7. Осмотр ротовой полости
  8. Исследование дыхания во сне

Перед любым хирургическим вмешательством по поводу храпа обязательно исключение наличия обструктивного апноэ во сне! Это обязательный этап подготовки к хирургическому лечению храпа и апноэ в любой уважающей себя клиники в России и любого медицинского учреждения за рубежом. Такая тактика хирургии связана с тем, что храп может быть симптомом, указывающим на более серьезные нарушения дыхания во сне (например, синдром обструктивного апноэ во сне). На сегодняшний день для выявления апноэ достаточно трех каналов записи (храпа, кислорода и дыхания). Для этого подходят респираторный мониторинг, все виды кардио-респираторного мониторирования и полисомнографии.

Лечение храпа хирургическим путем

Оценив дыхание во сне, можно приступать к выбору метода хирургического лечения храпа. Исходя из причин храпа,оперативное лечение может быть направлено на устранение блокировки верхних дыхательных путей

  • носовой перегородкой
  • нижними носовыми раковинами
  • аденоидами, миндалинами
  • небным язычком
  • мягким небом
  • основанием языка.

В редких случаях необходимо удаление препятствия для воздуха на уровне гортани (если обнаружена опухоль, ларингомаляция или дефект горла).

Как правило, наблюдается сочетание нескольких факторов, поэтому операции могут быть многоэтапными или комбинированными.

Какие операции проводятся при лечении храпа?

Септопластика при лечении храпа

Септопластика – выпрямление носовой перегородки для улучшения дыхания через нос – амбулаторная процедура в США и стационарная методика в России. Хотя искривленная перегородка сама по себе редко становится причиной храпа, большинство оториноларингологов согласны, что перегородка должна восстанавливаться до или во время вмешательства на небе по поводу нарушений дыхания во сне. Это связано с тем, что заложенность носа часто вызвана искривлением костной или хрящевой перегородки, гипертрофией носовых раковин или костных выростов. Искривление перегородки в свою очередь может быть следствием или результатом травмы носа.

Осложнения септопластики встречаются редко, однако могут включать:

  • перфорацию перегородки 
  • образование рубцов
  • гематому перегородки 
  • носовое кровотечение
  • инфицирование

Радиочастотная абляция нижних носовых раковин для лечения храпа

Гипертрофия нижних носовых раковин – наиболее частая причина заложенности носа, вызванной структурной деформацией носовых ходов искривлением перегородки. Многие пациенты отмечают постоянную или периодическую заложенность носа и хроническое ротовое дыхание. Причины воспаления или увеличения носовых раковин: аллергические риниты, инфекция верхних дыхательных путей и хронические риниты. В большей части случаев гипертрофия носовых раковин развивается на уровне подслизистой.

Радиочастотная абляция использует энергию радиочастот для образования тепла примерно до 85°С (185°F) для создания контролируемого участка коагуляции. Область воздействия заживает естественным путем через 3-8 недель, проходя стадии фиброзирования, сокращения избыточного объема тканей и затем расширения просвета дыхательных путей. Процедура может быть повторена несколько раз до получения оптимального результата. Радиочастотная абляция также может применяться для уменьшения анатомической обструкции других частей дыхательных путей, таких как мягкое небо и основание языка.

Подслизистая радиочастотная абляция нижних носовых раковин – простая хирургическая процедура, выполняемая (в США) в кабинете врача. Часто комбинируется с септопластикой носа.

Радиочастотная абляция мягкого неба в лечении храпа

Мягкое небо – наиболее частая анатомическая структура-источник храпа. Радиочастотная абляция также может применяться в этой области. Как и при использовании в других случаях, коагуляционный некроз ведет к фиброзу, и мягкие ткани сокращаются в объеме, теряя подвижность, что в результате снижает эластичность и вибрацию тканей.

Исследователи сообщают, что пластика носа в сочетании с радиочастотной абляцией либо неба, либо основания языка, полностью устраняет храп (по словам партнера храпящего) в 42% случаев и улучшает ситуацию в 52% с некоторыми осложнениями. Также известно, что пациенты, прошедшие несколько сеансов радиочастотной абляции в два раза чаще избавляются от храпа.

Небная радиочастотная абляции при храпе - это безопасный метод с минимальным уровнем осложнений, который уменьшает храп при небольшом периоде наблюдении. Тем не менее, частота рецидивов около 50% при среднем времени наблюдения 13,2 месяца. При более длительном наблюдении (до 5 лет) сообщается достоверное уменьшение храпа.

Инъекции от храпа (сомнопластика)

Альтернативная методика, которая используется для уменьшения колебания неба, приводящего к храпу.

Инъекции от храпа впервые были описаны в 2001 году. Тетрадецил сульфат натрия, склерозирующий агент, вводится прямо в подслизистый слой мягкого неба для провоцирования рубцевания и уменьшения или устранения храпа, вызванного вибрацией мягкого неба.

Субъективно пациенты отмечают успех в 73% случаях при коротком наблюдении (до 2 лет). В 17% случаев значимое снижение небного храпа, громкости и частоты вибрации неба подтверждалось данными полисомнографии. В целом длительность и уровень рецидивов инъекций от храпа сопоставим с другими методами лечения.

Импланты Pilar

Импланты Pilar (производство Medtronic) были разрешены FDA в США в 2002 году для лечения храпа, а в 2004 году – для лечения легкой и средней степени тяжести синдрома обструктивного апноэ во сне.

Импланты, сделанные из полиэстерного материала, созданы для уменьшения вибрации мягкого неба путем снижения подвижности тканей. Имплант вызывает хронический воспалительный ответ, приводящий к формированию фиброзной капсулы, которая влияет на подвижность мягкого неба. Три узких импланта вводятся параллельно в мягкое небо рядом со срединной линией. Это амбулаторная процедура, выполняемая в кабинете врача.

Краткосрочная польза от процедуры имплантирования Pilar отмечается в 59% случаев. Основной минус имплантов Pilar заключается в высокой частоте отторжения имплантов (около 9,3%). Статистически значимое улучшение было показано в течение 12 года наблюдения, недавние длительные исследования предполагают клиническое ухудшение показателей храпа в течение 4 лет после процедуры.

Лечение храпа лазером - лазерная увулопалатопластика

Увулопалатопластика с помощью лазера – поэтапная амбулаторная процедура, которая заключается в удалении избыточной слизистой небного язычка и создании вертикального желоба для расширения дыхательных путей позади неба для лечения храпа и легкой степени обструктивного апноэ. Данный метод лечения обычно требует выполнения трех этапов. Их цель – сымитировать внешний вид неба при увулопалатофарингопластике, применяемой для лечения обструктивного апноэ во сне и получить те же хирургические результаты у тщательно отобранных пациентов.

Эта техника известна с 1994 года. Авторы данного метода хирургической коррекции храпа отмечали положительный эффект у 91,5% пациентов с привычным храпом. В данном случае речь идет о значимом краткосрочном улучшении, основанном на послеоперационном анкетировании, 79,7% сообщали о длительном субъективном улучшении.

К сожалению, большая часть исследований имели малые выборки, кроме того, имеются противоречивые данные об эффективности лазерной увулопалатопластики, в частности у пациентов с обструктивным апноэ во сне. Большая часть значимых осложнений во время восстановления после операции включают боль, которая может препятствовать завершению полного курса лечения.

Тактика лечения храпа и апноэ после операции

После хирургического лечения храпа при его сочетании с апноэ во сне требуется тщательное наблюдение, особенно сразу после операции. Это жизненно необходимый этап лечения, от которого зависит не только здоровье, но и Ваша жизнь.

Основные требования ведения операционного и раннего послеоперационного этапов при лечении храпа и апноэ:

  • по возможности замена общей анестезии на местную
  • профилактика асфиксии в период действия миорелаксантов и наркотических анальгетиков
  • реинтубация после восстановления сознания
  • укладывание на бок в раннем послеоперационном периоде